営業許可申請書（新規・継続）
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） 生年月日 年 月 日 電話番号 注意 １ 太枠の中だけ記入してください。
２ □のある欄は、該当する箇所にレレレレ印を付けてください。
営業所所在地 電話番号
№ 営 業 所 の 名 称、屋 号 又 は 商 号 営 業 の 種 類 現に受けている営業許可の年月日及び番号 施 設 番 号 特 記 事 項
１ （ ）
年 月 日 第 号
２ （ ）
年 月 日 第 号
３ （ ）
年 月 日 第 号
４ （ ）
年 月 日 第 号
５ （ ）
年 月 日 第 号
営 業 設 備 の 大 要
営 業 の 期 間 年 月 日から 年 月 日まで（ 日間） 食 品 衛 生 法 第 5 2 条 第 ２ 項 各 号 の
い ず れ か に 該 当 す る こ と の 有 無 及 び 該 当 す る と き は 、 そ の 内 容
□該当する。第 号該当
（ ）
□該当しない。 備考
１ 「営業所の名称、屋号又は商号」、「営業の種類」及び「営業設備の大要」の欄は、 新規の申請の場合のみ記入してください。
２ 「現に受けている営業許可の年月日及び番号」の欄は、継続の申請の場合のみ記 入してください。
３ 「営業の期間」の欄は、期間を限って行う営業の申請の場合のみ記入してくださ い。
４ 営業設備の構造を記載した図面を添付してください。
